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Samedi, 19 février 2005
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Questionnaire Automobile
Pour recevoir une cotation en ligne, sans obligaiton de votre part,
veuillez remplir le questionnaire suivant:
Identification
Prénom:
Nom:
Adresse:
Ville:
Province:
Code postal:
Courriel:
Date de naissance:
Téléphone (maison)
Code régional (514, 450, etc.)
Téléphone:
Téléphone (bureau)
Code régional (514, 450, etc.)
Téléphone:
Sexe:
Homme
Femme
Statut marital :
--Veuillez faire un choix--
Marié
Conjoint de fait
Célibataire
Divorcé
Séparé
Travail/ profession:
Statut de l'assuré
Permis de conduire au Canada? Depuis quand?
Choisir
Je n'ai pas mon permis de conduire
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
6 ans
7 ans
8 ans
9 ans
Plus de 10 an
Suspension de votre permis de conduire? Si oui depuis quand?
Refuser ou résilier un renouvellement d'assurance?
Oui
Non
Nombre de réclamations depuis 6 ans?
Choisir
Aucune
1
2
3
4
5
6 ou plus
Infractions route depuis 6 ans?
Oui
Non
Années consécutives d'assurance auto?
Choisir
Aucune
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25 ou plus
5
6 ou plus
Certificat de cours de conduite?
Oui
Non
Si vous avez eu des réclamations depuis 3 ans, veuillez les décrire:
L'automobile est de quelle année
Marque
Modèle
Type de carrosserie
Choisir
2 portes
3 portes
4 portes
5 portes
Convertible
Minivan
SUV
Pick up
Cargo
RV
Motocyclette
Autre
Êtes-vous
Propriétaire
Locataire de l'automobile
Auto financée
Anti-vol?
Aucun
Anti-démarreur
Boomerang
Autre
Enregistré(e) à quel nom(s)?
À quel code postal votre automobile est-elle stationnée la nuit?
Type de garage
Veuillez choisir
Garage complet
Garage partagé
Entrée privée
Auvent pour garer voitures
Stationnement sur la rue
Autre
Engistré(e) à quel nom?
Prix du véhicule à l'achat
Usage principal
Si vous travaillez, combien de jours par semaine
Si vous conduisez au travail, de combien de kilomètres s'agit-il?
Combien de kilomètres faites-vous annuellement
Quels sont les prénoms des conducteurs de ce véhicule et quel pourcentage de temps chacun des conducteurs conduit-il?
Responsabilité civile
Choisir
1, 000, 000 $
2, 000, 000 $
Autre
Collision? Franchise?
Choisir
250 $
500 $
1000 $
Autre
Assureur présent?
Numéro de police?
Date d'échéance?
Question, commentaires:
